درمان فعال سازی رفتار

درمان فعال سازی رفتار (Behavioral activation treatment) به عنوان درمانی نو برای احتلال افسردگی

درمان فعال سازی رفتار (Behavioral activation treatment ) یکی از روش های جدید روان درمانی است که حدود دهه است که پرای درمان اختلال افسردگی مورد استفاده ی روان درمانگران قرار می گیرد. اختلال افسردگی یکی از اختلالات شایع روانشناختی است که به علت میزان شیوع فراوان آن  به نام سرماخوردگی روانی نیز معروف شده است. انجمن روانپزشکی آمریکا و سازمان بهداشت جهانی کوشش نموده اند انواع اختلالات افسردگی را طبقه بندی نمایند. بر اساس آخرین طبقه بندی انجمن روانپزشکی آمریکا که به نام DSM-V معروف است . اختلال افسردگی اساسی (Major depression disorder ) و اختلال افسردگی مقاوم (Persistence depression) از مهمترین انواع اختلالات افسردگی می باشند و اختلالات مختلف افسردگی مانند اختلال افسردگی غیرمعمول (Atypical depression )، اختلال افسردگی فصلی و اختلال افسردگی همراه با علایم اضطرابی در زیر مجموعه این دو نوع افسردگی قرار می گیرند. اختلالات افسردگی با عوارض مختلف انسانی و اقتصادی همراه است. مهمترین عارضه ی انسانی ابتلا به اختلالات افسردگی بالا رفتن خطر اقدام به خودکشی است . بر اساس نتایج پژوهشهایی که در زمینه ی میزان اقدام به خودکشی در بین مبتلایان به اختلال افسردگی انجام گرفته است میزان خطر اقدام به خودکشی در بین بیماران مبتلا به اختلال افسردگی حدود ۱۰ برابر سایر اشخاص است. ابتلا به اختلالات افسردگی علاوه بر عوارض انسانی که به جا می گذارد با عوارض اقتصادی زیادی نیز همراه می باشد . این عوارض می تواند سبب ایجاد مشکلات اقتصادی برای مبتلایان به اختلال افسردگی گردد و یا خسارات زیادی را به جوامع تحمیل نماید.

درمان فعال سازی رفتار نوعی رویکرد روان درمانی کوتاه مدت است که برای کاهش علایم افسردگی و جلوگیری از بازگشت اختلال افسردگی مورد استفاده قرار می گیرد. این نوع درمان بر اساس این فرضیه ساخته شده است که روبرو شدن اشخاص مستعد به ابتلا به اختلال افسردگی و پاسخ نامناسب آنان به این مشکلات می تواند توانایی آنان  را برای بدست آوردن پاداش ها در محیط زندگی شان را کاهش داده و در نتیجه علایم اختلال افسردگی را در آنان ظاهر سازد . اهداف درمان فعال سازی رفتار افزایش دادن سیستماتیک فعالیت ها به شیوه ی است که به مراجعان کمک کند تا به منابع بزرگتر  پاداش ها در زندگی شان دست یافته و بتوانند مشکلات زندگی شان را حل نمایند. فرایند درمان فعال سازی رفتار به صورت مستقیمی بر روی افزایش میزان انجام برخی از فعالیتها و جلوگیری از انجام برخی دیگر از فعالیت ها ( مانند اجتناب از انجام برخی از رفتارها و یا کاهش دادن میزان نشخوار ذهنی )متمرکز می شود.

رفتار درمانگران اعتقاد دارند که به شواهد تجربی لازم ربرای کارآمد بودن درمان فعال سازی رفتار دست یافته اند. به نظر رفتار درمانگران نظریه ی اساسی این نوع درمان را باید در مدل های رفتاری که در مورد علل ابتلا به اختلال افسردگی بیان گردیده جستجو نمود. بر اساس نظر مدل های رفتاری که در مورد علل ابتلا به اختلال افسردگی ارایه شده است نوع خاصی از ارتباط بین رفتارها و محیط می تواند زمینه ساز ابتلا به اختلال افسردگی باشد. از نظر این مدل ها رفتارها می توانند به صورت های گسترده و در حالت های کلامی و غیر کلامی باشند. و محیط هم به حوزه ی وسیعی گفته می شود که رفتارها در آن انجام می گیرند. بر اساس یکی از مدل های رفتاری که در مورد سبب شناسی ابتلا به اختلال افسردگی  توسط یکی از نظریه پردازان رفتار گرایی به نام فستر (Ferster) مطرح شده است افسردگی در نتیجه ی وجود تاریخچه ی از زندگی است که در آن فعالیت های شخص منجر به دریافت پاداش مثبت از محیط نمی گردد . به نظر فستر زمانی که کوشش مردم منجر به ارایه ی پاداش به آنان نمی شود آنها بیشتر متمرکز به پاسخ دادن به احساس ناکامی خود می شوند تا یافتن منابع بالقوه از تقویت مثبت در محیط و ایجاد این حالت کاهش ارایه ی وقت به محیط و افزایش دادن وقت به بررسیا مور مربوط به گذشته می شود. همچینن به نظر فستر کاهش میزان دریافت تقویت کننده های مثبت از محیط  کاهش میزان انجام رفتارهای سازگارانه (Adaptive behavioar ) را در پی دارد . کاهش انجام رفتارهای سازگارانه می تواند به شکل گیری حالت انفعال بینجامدو در این حالت شخص امکان دارد به این نتیجه برسد که کوشش های فعالانه وی منجر به دست یافتن او به نتایج مثبت نمی گردد. مدل رفتاری دیگری که در مورد سبب شناسی ابتلا به اختلال افسردگی ارایه شده است توسط لوینسون (Lewinsohn ) ارایه شده است بر اساس این مدل رفتاری افزایش تقویت کننده های محیطی در پیشگیری از ظاهر شدن علایم اختلال افسردگی مهم است. همچینن در این مدل رفتاری وجود حالت اجتناب اجتماعی به عنوان یکی از عوامل خطر زای بالقوه برای ابتلا به اختلال افسردگی مطرح است. لوینسون و همکاران طرح درمانی خود را بر اساس مدل رفتاری شان پیشنهاد نمودند بر اساس این مدل رفتاری برای مقابله با علایم اختلال افسردگی لازم است که از تکنیک های رفتاری و شناختی  مانند تکنیک خود نظارت گری (Self monitoring ) و تکنیک برنامه ریزی برای انجام فعالیتهای خوشایند استفاده شود.

بک و همکارانشان که درمان شناختی -رفتاری (Cognitive- behavioal therapy ) را ابداع نمودند از روش فعال سازی رفتاری در درمان خود استفاده زیادی نمودند.  آنان اعتقاد داشتند به کمک این روش می توان قدمهای مهمی را برای تغییر شناختهای ناکارآمد برداشت. همچینن بک و همکاران وی تاکید زیادتری بر روی نقش شناخت به عنوان عامل سبب ساز در ابتلا به اختلال افسردگی داشتند.

تکنیک هایی که در درمان فعال سازی رفتار از آنها استفاده می شود عمدا از نظریات فستر ، لوینسون و بک منشا گرفته اند . اگرچه در روش درمان فعال سازی رفتار نقش عوامل زیستی و سایر عوامل به عنوان عوامل سبب ساز در ابتلا به اختلال افسردگی مورد اثبات قرار گرفته است اما تمرکز اصلی فعالیت این نوع درمان بر روی تغییر محیط یا تغییر چهار چوب زندگی به عنوان عامل اصلی در برانگیختن حالت افسردگی می باشد . به عبارت دیگر درمانگران روش فعال سازی رفتاری فرض می نمایند یکی از دلایلی که مردم مبتلا به اختلال افسردگی می گردند آن است که محیط زندگی آنان تغییراتی بوجود می آید و ایجاد این تغییرات سبب می شود که آنان سطوح پائینی از تقویت کنندگان مثبت را دریافت نمایند . همچینن از نظر این درمانگران زندگی آن دسته از اشخاصی  که کمترین پاداشها از محیط را دریافت می کنند می تواند همراه با احساس غمگینی و خلق پائین باشد. مورد دیگری که درمانگران فعال سازی رفتار به عنوان عامل سبب ساز در ابتلا به اختلال افسردگی بر روی آن تاکید دارند نقش کنار کشدن اشخاص از محیط  در افزایش میزان خطر ابتلا به اختلال افسردگی می باشد.

رویکرد درمانی فعال سازی رفتار تلاش دارد عواملی که در ابتلا به اختلال افسردگی نقش دارند را مورد شناسایی قرار دهد.از نظر این نوع درمان برای کاهش میزان افسردگی لازم است  تغییراتی در برخی از جبنه های زندگی انجام گیرد و حالت کناره جویی (Withdrawal) که عاملی مهم در حفظ یا افزایش میزان علایم افسردگی است کاهش یابد. درمانگران فعال سازی رفتار برای رسیدن به اهداف فوق از روشی به نام روش فعالیتهای هدایت شده استفاده می نمایند. در این روش از یک سلسله از رویکردهای مربوط به تغییر رفتار استفاده می شود که در نهایت با استفاده از آنها مراجع بتواند میزان تقویت کنندکان بیشتری را از محیط  بدست آورد. هدف درمان فعال سازی رفتار افزایش فعالیتها به صورت تصادفی یا انجام فعالیتها برای لذت بردن یا بهبود یافتن حالت خلق نمی باشد. بلکه هدف این روش درمانی پی ریزی روش هایی است که مراجع بتواند تقویت کنندگان بیشتری را از محیط  زندگی خود بدست آورد. نقش درمانگر فعال سازی رفتار به مانند نقش یک مربی می باشد . به عبارت دیگری زمانی که مراجع تلاش دارد تا تکنیک های فعال سازی را اجرا کند درمانگر  کمک های تخصصی برای موفقیت در اجرای این تکنیک ها را فراهم می سازد . همچینن درمانگر در طول درمان تلاش می کند مشکلات مراجع را در قالب های کوچک در آورد تا امکان حل آنها بیشتر گردد.

اگرچه در درمان فعال سازی رفتاری لازم نیست که جلسات به صورت مستمر یا پی در پی انجام گیرد اما در این نوع درمان لازم است که در طی برخی از جلسات این درمان به مراجع معرفی شود، اهداف درمانی تعیین شود ، فعالیتهایی که باید مراجع انجام دهد برای وی توضیح داده شود. فعالیتهای موردنظر که مراجع انجام داده مرور گردد،  مشکلات احتمالی در انجام فعالیتها مورد شناسایی قرار گیرد و در نهایت سودهای بدست آمده از اجرای درمان مرور شود.

در دو جلسه ی اول درمان فعال سازی رفتار بر روی معرفی ویژگیهای درمان به مراجع تاکید می شود. برای معرفی این درمان لازم است درمانگر فعال سازی رفتار مدلی که این درمان بر روی آن بنا شده است را برای مراجع توضیح دهد. همچینن وی در این مرحله از درمان برخی تکنیک هایی که درمان فعال سا زی رفتار از آنها استفاده می کند را برای مراجع خود توضیح می دهد. توضیح در مورد ساختار درمان ( از جمله مطرح نمودن این موضوع که درمان فعال ساری رفتار درمانی کوتاه مدت است ) از دیگر فعالیتهایی است که در جلسات اولیه درمان توسط درمانگر انجام می گیرد. از دیگر وظایف درمانگر فعال سازی رفتار  درجلسات اولیه تلاش وی برای تشویق مراجع برای مطرح نمودن سوالاتی پیرامون ویژگیهای درمان فعال سازی رفتار و یافتن راههایی برای مقابله با شک و تردیدهای مراجع در مورد توانایی این نوع درمان در کاهش علایم اختلال افسردگی است. همچینن درمانگر فعال سازی رفتار در جلسات اولیه درمان تلاش دارد به سوالاتی که مراجع در مورد نحوه ی تاثیر تغییر رفتار در کاهش علایم اختلال افسردگی دارد پاسخ دهد. در جلسات اولیه درمانگران فعال سازی رفتاری بر روی تاثیر قوی تغییر رفتار بر روی حالت خلق تاکید می کنند . همچینن در این جلسات آنان بر روی این نکته تاکید می نمایند که رسیدن به تغییر رفتار موضوع آسانی نمی باشد و تغییر رفتار مستلزم آگاهی به این موضوع است که رفتارها باید به کمک چه شیوه هایی باید تغییر کنند.

در طول درمان فعال سازی رفتار بر روی لزوم تمرین مهارتهایی که مراجع در طول درمان بدست آورده است تاکید می گردد همچینن در این نوع درمان درمانگر بر روی لزوم حل مسایلی که مراجع  با آنها روبرو است تاکید می شود. از دیگر ویژگیهای درمان فعال سازی رفتارحالت لزوم همکاری زیاد درمانگر و مراجع با یکدیگر در جریان درمان است. دراین نوع درمان درمانگر و مراجع برای رسیدن به اهداف درمان باید تلاش زیادی را بنمایند .  یکی دیگر از خصوصیات درمان فعال سازی رفتار فرایند ساختار یافتگی آن است. به عبارت دیگر در این نوع درمان درمانگر و مراجع با مشورت با یکدیگر چهار چوب خاصی را برای هرجلسه تعیین می کنند. و در آن مشخص می کنند که  در  جلسه ی درمان در مورد چه موضوعاتیگفتگو خواهند نمود .

هدف نهایی درمان فعال سازی رفتار کمک به مراجعان برای تغییر دادن برخی از رفتارها می باشد تا آنان بتوانند از میزان منابع بیشتری از تقویت کنندگان مثبت محیطی استفاده نمایند. اولین فرایند درمان شامل شناسایی الگوها و یا حوزه های اجتنابی شخص و فرایند دوم شامل شامل برنامه ریزی برای رسیدن به  اهداف اولیه یا کوتاه مدت و اهداف بلند مدت درمان است.درمانگر می تواند به مراجع خود کمک کند که به موارد اجتناب یا فرار خود آگاهی بیشتری پیدا نماید و به جای استفاده از حالت اجتناب یا فرار از روش های مناسبی استفاده کند. همچینن درمانگر در فرایند درمان به مراجع خود کمک می کند تا بتواند اهداف کوتاه مدت و طولانی مدت را در فرایند درمان در نظر بگیرد. اهداف کوتاه مدت درمان کمک به مراجع است تا موقعیتهای زندگی خود را به شیوه ای تغییر دهد که کمتر در معرض افسردگی باشد . برای رسیدن به اهداف فوق درمانگر می تواند مراجع خود را انجام دادن فعالیتهایی مانند صرف وقت با دوستان و خانواده ،  تمرینات ورزشی و تنظیم برنامه ریزی رفتار تشویق نمایند.

منابع

                                         Barlow.D(2014).Clinical handbook of psychological disorders .New York : Guilford press 

                                                                    Bill.Y (2016). cognitive behavioral therapy. New York : John leddy press  

Leahy.R. & etal.(2001 ). Treatment plana and interventions for depression and anciety disorder. New York : Guilford press

                                                           Martell.R.(2013 ). Behavioral activation for depression .New York : Guiford press

 

 

 

میلاد امیری نسب

دانشجوی کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی

دانشگاه علوم تحقیقات تهران